Tw-DRGs支付方案問答輯-民眾篇
目錄
6. DRGs支付制度對醫院有什麼好處？對民眾有什麼好處？
7.實施DRGs支付制度對健保有什麼好處？可以節省健保醫 療支出嗎？
8.實施DRGs支付制度對民眾就醫權益，尤其是重症病患，是否會變成人球？健保有什麼配套措施？
7.實施DRGs支付制度對健保有什麼好處？可以節省健保醫 療支出嗎？
8.實施DRGs支付制度對民眾就醫權益，尤其是重症病患，是否會變成人球？健保有什麼配套措施？
問題
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健保局說明
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DRGs診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)係一種新的健保支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來健保局應給付醫院之費用，此種支付方式又稱「包裹式給付」。
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1.健保局規劃除癌症、精神病、罕病等重症外，將住院所有疾病分為967個DRG群組，考量新制度對醫院的醫療模式及行政管理等整體運作影響，將以6年的時間逐步導入新支付方式。
2.健保局預定自98年9月1日 實施DRGs支付制度，98年9月至99年12月只實施原來住院論病例計酬為主的111項DRGs，其他群組仍採現行論量計酬，逐年增加DRGs實施的範圍，等到民國103年時，就全面採用DRGs支付制度。
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1.現行總額制度下之支付方式以論量計酬為主，論量計酬是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院報得越多越好，容易造成過度使用的情形。
2.在新制度下若醫院因為盡力照護，有效率提供醫療服務、減少不必要手術、用藥及檢查等，醫院就可以減少醫療成本並增加收入；反之，若醫院以多提供服務多賺，或因醫療疏忽、管理不當，以致延長病患住院日數或產生不良後遺症，醫療成本相對增加，則醫院收入相對會減少，故DRGs制度之實施目的在促使醫院治療病人時，更應以病人為中心，發展臨床路徑，讓病人得到更好，更有療效的照護品質
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已實施DRGs支付制度之國家有美國、加拿大、澳洲、紐西蘭、德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典、日本、新加坡、韓國…等，其中最早實施的美國，係自1983年就開始用於老人健康保險給付。
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1.醫療費用總額支付制度是一種宏觀（macro）調控的手段，微觀（micro）改革必須透過支付制度，如以論病例計酬、診斷關聯群DRG取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。
2.醫院為獲得合理利潤，必須發展院內臨床路徑，以有效控制醫療費用及改善病患照護品質與療效。
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1. 在DRGs支付制度下，醫院透過加強臨床路徑等管理機制，將醫療照護之流程標準化，讓病人住院後依照臨床路徑的建議治療病人，直到病人出院，維持一定的醫療水準。
2.病人也可獲得較好的照護品質與療效，門診手術可以解決的問題門診就可以完成、減少不必要的檢查、用藥及住院日數，同時也減少院內感染的機會。
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現行在總額支付制度，醫療給付費用總額是依照全民健康保險醫療費用協定委員會協定的結果，故在總額預算下採用DRGs支付制度，並不能減少總體的健保醫療支出，但可以給予醫療院所有誘因防止現行論量計酬醫療浪費的缺點，更可以提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源使用更公平合理。
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1.外界擔心實施DRGs支付制度，醫療院所會篩選病人，使得重症病患會成為人球，其實健保局已設計配套措施如下：
(1)部分重症疾病不納入DRGs範圍內，如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院天數超過30天者、使用ECMO個案、腎臟移植併發症及後續住院。
(2)如果實際醫療點數超過DRGs的上限臨界點，超過上限之醫療點數仍支付八成。
2.健保局為保障民眾權益，避免醫療院所為減少醫療成本提前讓病患轉院或出院，對提早轉院或自動出院個案，會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付。
3.為防止病患權益受影響，健保局將會訂立監控指標，例如：出院後再回來急診比率、出院後重覆入院比率等，以觀察病人是否被迫提早出院。同時會透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件，視情形依特約管理辦法進行查處。
4.拒收情形嚴重者，健保局會依特約管理辦法處理，視違規情況予以記點處分，滿三點可予停約處分。
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1.Tw-DRGs支付制度是健保支付醫院住院醫療費用的方式，不影響民眾就醫程序。
2.Tw-DRGs支付點數係以實施前特約醫院提供病患醫療服務的內容之支付點數為基礎計算而成，故TW-DRGs實施後民眾接受的診療內容和實施前是一樣的，且醫院更應以病人為中心，提供更有效率之住院醫療服務。
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1.Tw-DRGs實施後住院部分負擔收取的方式與現行一致，均依全民健康保險法第35條規定辦理。例如急性病床住院9日，醫療費用45,000點，病患應自行負擔百分之十為 4500元(45,000*10%)。
2.全民健康保險法第35條規定保險對象應自行負擔之住院費用如下：
(1)急性病房：30日以內，百分之十；第31~60日，百分之二十；第61日以後，百分之三十。
(2)慢性病房：30日以內，百分之五；第31~90日，百分之十；第91日至第180日，百分之二十；第181日以後，百分之三十。
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1.一旦遇上醫院拒收，民眾可打電話0800-030-598申訴，健保局會有專人處理。
2.另外，健保局審核人員會針對提早轉院，或自動出院個案，依其住院日數，及醫院提供的醫療服務是否合理，訂立監控指標，例如出院後，再回來急診比率、出院後重複入院比率等，以觀察病人是否被迫提早出院，違規情節嚴重者可以停約，並將處分結果提供醫事處做為醫院評鑑之參考。
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1.健保局公布各DRG分組過去醫院提供服務之平均住院日數之經驗值，供醫院參考，但因同組每位病人之病情不一，住院日數必有高低，醫院仍應以個別病人需求提供服務，不應以參考之住院日數作為病人應出院之藉口，且醫院不得以該參考住院日數要求每位同類病患在病情不穩定情況下提前出院。例如，簡單剖腹產為五天，簡單痔瘡結紮術三天，但病人未如在預期內恢復，醫院不得要求病人出院或改付差額，患者可向健保局投訴，免付費電話為0800-030-598。
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DRGs實施後，原本可以差額自費給付的醫材，仍然可以自費，「塗藥支架」差額自費情況沒有改變，但在DRGs中，己列為給付的醫療內容及項目，醫院不能再向民眾收費。
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健保局依據醫院申報疾病主診斷給付費用，最多可依疾病最嚴重等級申報，若費用不足實際住院費，醫院不得向病患收差額。
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論量計酬是依醫院提供之醫療服務項目逐項計費申報，醫療提供者缺乏節約醫療資源的誘因。論病例計酬係依病例分類(主診斷或主手術)訂定單一支付點數，是一種定額包裹給付方式，但實施項目範圍小，內容單純，全面管理效益有限，目前門住診合計僅採行54項。DRGs與論病例計酬相同是包裹給付方式，但DRGs涵蓋範圍廣，給付條件與論病例計酬略有不同。
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